โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง ชนิด myasthenia gravis
โรค กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชนิด myasthenia gravis หรือเรียกสั้นๆว่า MG เป็นโรคที่เกิดจากการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ ส่งผลต่อการยับยั้งการสื่อผ่านประแสประสาทบริเวณรอยต่อระหว่างปลายประสาทกับกล้ามเนื้อ (neuromuscular junction) ทำให้กล้ามเนื้อกล้ามเนื้อลายขาดสัญญาณประสาทมากระตุ้นให้หดตัว เกิดเป็นอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยอาจเกิดที่กล้ามเนื้อในการเคลื่อนไหวลูกตาและหนังตา กล้ามเนื้อที่ใช้ในการพูดและการกลืน รวมไปถึงกล้ามเนื้อใบหน้า ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงอาจพบอาการอ่อนแรง หรือล้าง่ายที่กล้ามเนื้อรยางค์ของแขนและขา จนไปถึงกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงเกิดเป็นภาวะหายใจลำบาก หายใจสั้นตื้น ในรายที่พบว่ามีอาการรุนแรงมาก ผู้ป่วย MG จะแสดงอาการเพลียและแสดงอาการอ่อนแรงอย่างชัดเจนจากการใช้งานกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่อง และจะดีขึ้นหลังการพัก ทำให้อาการมีการเปลี่ยนแปลงในระหว่างวัน โดยมีอาการมากในช่วงเย็นหรือเมื่อผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย ถึงแม้ว่าโรคนี้จะพบได้น้อย โดยมีความชุกอยู่ที่ประมาณ 3 รายต่อประชากร 100,000 คน แต่สามารถเกิดได้ในทุกช่วงวัย โดยเฉพาะในหญิงเจริญพันธุ์ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี และชายที่เริ่มมีอายุมากกว่า 50 ปี
สาเหตุของโรค Myasthenia gravis
แอนติบอดี้ (Antibodies) และการส่งสัญญาณประสาท
โดยปกติ ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายจะผลิตแอนติบอดี้ ซึ่งเป็นสารภูมิต้านทานออกมาเพื่อทำลายเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามาในร่างกาย แต่ในผู้ป่วยกล้ามเนื้ออ่อนแรง แอนติบอดี้จะไปทำลายหรือขัดขวางการทำงานของสารสื่อประสาทแอซิติลโคลีน (Acetylcholine) โดยถูกส่งไปที่ตัวรับ (Receptor) ซึ่งอยู่ที่ปลายระบบประสาทบนกล้ามเนื้อแต่ละมัด ทำให้กล้ามเนื้อไม่สามารถหดตัวได้
ต่อมไทมัส (Thymus Gland)
ต่อมไทมัสเป็นต่อมที่อยู่บริเวณกระดูกอก มีส่วนในการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายที่ผลิตสารภูมิต้านทานหรือแอนติบอดี้ไปขัดขวางการทำงานของสารสื่อประสาทแอซิติลโคลีน เด็กจะมีต่อมไทมัสขนาดใหญ่และจะค่อย ๆ เล็กลงเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่ แต่ผู้ป่วยกล้ามเนื้ออ่อนแรงจะมีขนาดของต่อมไทมัสที่ใหญ่ผิดปกติ หรือผู้ป่วยบางรายมีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่มีสาเหตุมาจากเนื้องอกของต่อมไทมัส ซึ่งพบประมาณร้อยละ 10 ในผู้ป่วยสูงอายุ
สาเหตุอื่น ๆ
โรค กล้ามเนื้ออ่อนแรง อาจเกิดในทารกจากความผิดปกติโดยกำเนิด โดยแบ่งได้เป็น 2 กรณี
- แอนติบอดีอาจส่งผ่านมารดาผู้ให้กำเนิดไปยังทารกในครรภ์ในระหว่างตั้งครรภ์ ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงในทารกแรกเกิด (Neonatal Myasthenia Gravis) หากทารกได้รับการรักษาทันท่วงทีจะมีโอกาสดีขึ้นภายใน 2 เดือนหลังคลอด
- โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงโดยกำเนิด (Congenital Myasthenic Syndrome) ซึ่งเกิดจากการความผิดปกติของยีนของพ่อแม่ ประเภทนี้พบได้ยาก
- นอกจากนี้ ปัจจัยอื่น ๆ ที่กระตุ้นให้เกิดโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง เช่น ความเครียด ความเหนื่อยล้า อาการเจ็บป่วยและติดเชื้อ การผ่าตัด การมีประจำเดือน การตั้งครรภ์ และการใช้ยา เช่น เบต้าบล็อกเกอร์ (Beta Blockers) ควินิดีน (Quinidine) ควินิน (Quinine) เป็นต้น
อาการสำคัญของโรค Myasthenia gravis
- หนังตาตก โฟกัสภาพไม่ได้ มองเห็นภาพซ้อน
- อ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขนและขา เคลื่อนไหวลำบาก โดยเมื่อพักแล้วดีขึ้นโดยไม่มีอาการชา
- มีอาการเหนื่อยหรือล้าง่าย
- พูดไม่ชัด อาจมีอาการเสียงขึ้นจมูก
- เคี้ยวหรือกลืนอาหารลำบาก
- สำลักง่าย
อาการอ่อนแรงที่มักพบความผิดปกติ 85% คือการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อตา (extraocular muscle weakness) 15% คือการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อในการพูดและการกลืน (bulbar muscle weakness) และยังสามารถเกิดอาการอ่อนแรงอย่างอื่นได้ เช่น อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อรยางค์แขนและขา (limb weakness) และในกลุ่มที่มีความรุนแรงมาก จะพบการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อหายใจ (myasthenic crisis) ซึ่ง อาจทำให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลวและเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้ จึงควรได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน
การวินิจฉัยของโรค Myasthenia gravis
เนื่องจาก MG เป็นอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อลาย คล้ายกับอาการอ่อนแรงจากโรคอื่น ๆ เช่น โรคจากเส้นประสาท และเซลล์ประสาทสั่งการ โรคกล้ามเนื้ออักเสบ จึงควรตรวจร่างกายเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยแยกโรคให้ถูกต้อง เช่นการซักประวัติเกี่ยวกับการดำเนินโรค
- การตรวจทางประสาทสรีรวิทยา เช่น การตรวจการหดตัวของกล้ามเนื้อ, การตรวจการขยายตัวของรูม่านตา ฯลฯ
- Prostigmin test เพื่อประเมินอาการหนังตาตก (ptosis)
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจ acetylcholine receptor antibody (Ach R-Ab), Muscle specific receptor tyrosine kinase (MuSK)
- การตรวจการนำกระแสประสาทจากเส้นประสาทและการตอบสนองของกล้ามเนื้อ (electromyogram)
- การส่งตรวจอื่นๆเพื่อหาโรคหรือภาวะร่วมที่สามารถเกิดได้กับผู้ป่วย myasthenia gravis เช่น thyroid function test, antinuclear antibody (ANA), rheumatoid factor (RF), การเอกซเรย์ปอด, การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ปอด
ระดับความรุนแรงของโรค สามารถแบ่งระดับความรุนแรงออกเป็น 4 ระดับคือ
- I : มีอาการเฉพาะที่ตา (ocular sign only)
- IIA : อาการที่ไม่รุนแรง มีอาการแขนขาอ่อนแรงไม่มาก แต่ไม่มีอาการกลืนลำบากหรืออาการพูดไม่ชัด (generalized mild muscle weakness)
- IIB : ความรุนแรงปานกลาง มีอาการอ่อนแรงร่วมกับอาการกลืนลำบากและพูดไม่ชัด (generalized moderate muscle weakness and/or bulbar dysfunction)
- III : มีภาวการณ์หายใจล้มเหลว (acute fulminating presentation and/or respiratory function)
- IV : คล้ายระดับ III แต่การดำเนินโรคค่อย ๆ เป็นไป (late generalized weakness)
การรักษาทางการแพทย์
- ยาที่มีฤทธิ์ลดการทำลายสารสื่อประสาทที่บริเวณรอยต่อระหว่างเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ เพื่อช่วยลดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง
- สเตียรอยด์ หรือยากลุ่มอื่น ๆ ที่ลดอาการอ่อนแรงได้ ใช้ในกรณีเมื่อใช้ยากลุ่มแรกแล้วให้ผลไม่ดีพอ
- ยากดภูมิคุ้มกัน ซึ่งเป็นกลุ่มยาที่มีผลข้างเคียงที่อันตรายมากที่สุด
- การเปลี่ยนถ่ายพลาสมา (plasmapheresis) หรือการทำ Intravenous Immunoglobulins (IVIG)
- การรักษาด้วยการผ่าตัด โดยผ่าตัดต่อมไทมัส เพื่อลดบทบาทการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่จะไปกระตุ้นสร้างออโตแอนติบอดี
การรักษาทางกายภาพบำบัด
บทบาทของนักกายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรค myasthenia gravis จะให้ความสำคัญกับการออกกำลังกายตามสภาวะอาการ เช่น ออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงและความทนทานของกล้ามเนื้อ การฝึกการทรงตัวและการเดิน การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ ซึ่งช่วยเพิ่มความสามารถในการเคลื่อนไหว ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันและคุณภาพในการใช้ชีวิต ลดอาการล้าของกล้ามเนื้อ เพิ่มคุณภาพการทำงานและความจุปอด และการขยายตัวของกะบังลม ควรออกกำลังกายในช่วงที่ร่างกายพร้อมมากที่สุด คือในช่วงตอนเช้าและช่วงหลังจากที่รับประทานยาแล้ว และข้อควรระวังในการออกกำลังกายคือการไม่ออกกำลังกายหนักมากเกินไปและควรพักผ่อนให้เพียงพอ หลีกเลี่ยงสภาพอากาศที่ร้อน เพื่อประสิทธิภาพที่ดีที่สุดในการรักษา
เอกสารอ้างอิง
- Hehir KM, Li Y. Diagnosis and management of myasthenia gravis. Continuum. 2022;28(6):1615-1642.
- Suresh AB, Asuncion RMD. Myasthenia gravis. 2022 Aug 8. In StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 32644757.
- กภ.เมธาพร มั่นคง.Myasthenia gravis.2023 Mar 10. https ://pt.mahidol .ac.th/ptcenter/knowledge-article/myasthenia
Cashback returns a percentage of net losses over a defined period, usually weekly. Unlike match bonuses it arrives after play rather than before, which makes it easier to value accurately but also means it only ever triggers on a losing run.
How Loss Rebates Actually Work
A rebate paid in cash is worth several times the same percentage paid as bonus credit with wagering attached. Players comparing schemes can Casino Richard and check how each operator settles it. The calculation period matters too, since a weekly window and a monthly one produce quite different outcomes from identical play.
| Term | Why It Matters |
|---|---|
| Payment form | Cash beats bonus credit |
| Calculation period | Weekly and monthly differ |
- Compare the effective rate after wagering is applied
- Do not treat a rebate as a reason to play on
Cashback softens losing sessions without ever making them profitable, and it is worth remembering that receiving it means the week went badly. Genuine cash rebates have clear value. Bonus credit with attached wagering mostly encourages another session, which is precisely why operators structure it that way.